Thông tin bệnh án thoát vị đĩa đệm được lưu trữ

Bệnh án thoát vị đĩa đệm được xem là dữ liệu quan trọng phục vụ quá trình điều trị, giúp bác sĩ có góc nhìn tổng quan nhất về tình trạng bệnh cũng như lựa chọn cách xử lý phù hợp. Bên cạnh đó, những thông tin ngày còn được lưu trữ ngay tại bệnh viện, hoàn toàn bảo mật và có giá trị tiên lượng về sau.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm có gì?

Thoát vị đĩa đệm là bệnh lý về xương khớp rất phổ biến trên thế giới, trong đó Việt Nam đang có tỉ lệ mắc tăng theo thời gian. Đây không phải là bệnh “tuổi già”, ngay cả những đối tượng trẻ tuổi cũng có nguy cơ bị thoát vị. Bên cạnh đó di chứng để lại sau đó sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng di chuyển của bệnh nhân.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm là bản ghi lại tất cả các thông tin liên quan đến bệnh nhân, bao gồm thông tin cá nhân, bệnh sử, chẩn đoán, điều trị…hỗ trợ quá trình điều trị rất tốt.

Mặt khác người bệnh cũng có thể nhìn vào tiến triển của bệnh để tự đánh giá hiệu quả của phác đồ tại bệnh viện. Mọi vấn đề trong thời gian nằm viện sẽ được xem xét từ chính bản ghi này và cũng là dữ liệu quan trọng cho cơ quan chức năng khi cần thiết.

Vậy bệnh án thoát vị đĩa đệm có gì? Dưới đây là thông tin cơ bản mà bệnh án thường lưu trữ.

Thông tin cá nhân

Phần thông tin cá nhân bao gồm: Họ tên, độ tuổi, giới tính, tôn giáo, dân tộc, mã số bảo hiểm, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày khám, lý do thăm khám, ngày nhập viện, ngày xuất viện. Nhân viên y tế tiến hành lấy thông tin nhanh, ngắn gọn và chính xác để bệnh nhân sớm được thăm khám và điều trị. Bên cạnh đó người bệnh cũng nên hợp tác để nhanh chóng hoàn thành thủ tục đầu tiên này.

Nhân viên y tế lưu ý phải ghi thông tin rõ ràng bằng chữ, không tự ý gạch xóa khi chưa được sự cho phép.

Tiền sử bệnh

Tiền sử bệnh được ghi rõ trong bệnh án thoát vị đĩa đệm, đây chính là thông tin về các tình trạng khác đối tượng đã mắc phải trước đó và hiện tại có thể chưa có dấu hiệu dừng lại. Bao gồm: Tên bệnh, mức độ tiến triển, thăm khám và kết quả điều trị trước đó. Điều này sẽ giúp ích cho bác sĩ tìm ra nguyên nhân của thoát vị đĩa đệm và sử dụng phác độ giảm tác dụng phụ trên cơ quan đang yếu của bệnh nhân.

Bên cạnh đó, tiền sử bệnh cũng là hiện thân của các phác đồ điều trị trước đó đã sử dụng. Như vậy bác sĩ sẽ đánh giá được hiệu quả của phương pháp trước đó và đổi hướng tác động nếu cần thiết.

Bệnh lý hiện tại

Nhân viên y tế sẽ ghi lại những thông tin bao gồm tình trạng hiện tại, mức độ, thuốc đang điều trị thoát vị đĩa đệm,… để phục vụ cho quá trình tiếp theo của đối tượng tại bệnh viện. Đây được xem là phần có giá trị nhất đối với cơ sở cũng như bệnh nhân khi đến điều trị bệnh.

Bệnh nhân trong quá trình trao đổi nên nêu rõ những biểu hiện mình đang gặp phải và miêu tả cho bác sĩ. Bên cạnh đó, cũng cần chú ý những yếu tố liên quan đến đặc thù công việc hoặc bẩm sinh để tìm ra nguyên nhân chính xác.

Chẩn đoán

Sau khi bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm cũng như thủ tục hình ảnh, bác sĩ sẽ kết hợp với thông tin của bệnh án đã lưu trữ để kết luận bệnh.

Quá trình chẩn đoán phải mang tính khách quan và rõ ràng, bác sĩ không được dựa trên cảm tính dẫn đến sai lệch kết quả. Bên cạnh đó việc thực hiện các xét nghiệm liên quan và hình ảnh đi kèm phải được thực hiện bởi nhân viên y tế có chuyên môn và các máy móc đảm bảo chính xác tuyệt đối.

Nếu thông tin này bị sai lệch sẽ dẫn tới quá trình điều trị không hiệu quả, có thể dẫn tới nguy hiểm tính mạng cho bệnh nhân, do vậy khoa khám bệnh cần rất thận trọng.

Phác đồ điều trị

Đây là thông tin được lấy cuối cùng và liên tục được cập nhật trong bệnh án thoát vị đĩa đệm. Sau quá trình chẩn đoán và xem xét tiền sử, đối tượng sẽ được chỉ định phác đồ điều trị phù hợp. Yêu cầu nhân viên y tế cũng lựa chọn những phương pháp giảm gánh nặng trên chức năng gan thận cũng như gián tiếp ảnh hưởng đến các bệnh lý tiền sử của bệnh nhân.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm được lưu trong bao lâu?

Sau quá trình điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân sẽ được lưu lại hồ sơ bệnh án thoát vị đĩa đệm và sử dụng khi cần. Mỗi tập này sẽ được giữ bí mật trong khoảng thời gian quy định ít nhất là 10 năm, riêng với những bệnh lý nghiêm trọng thì có thể kéo dài từ 15 – 20 năm (tử vong, tâm thần).

Sau hạn lưu này, nếu không có những điều tra truy ngược liên quan, bệnh án sẽ được tiêu hủy. Do vậy khi thấy những dấu hiệu bất thường của bệnh nhân trong thời gian điều trị trước đó, người nhà và đối tượng có thể yêu cầu xem lại bệnh án sớm.

Lưu ý khi lấy thông tin tạo bệnh án thoát vị đĩa đệm

Bệnh án thoát vị đĩa đệm có vai trò quyết định đến quá trình điều trị cũng như truy hồi trách nhiệm khi có những biến chứng nguy hiểm xảy ra. Nhân viên y tế cần lưu ý trong quá trình lấy thông tin như sau:

• Bởi bệnh viện sẽ là nơi đến của nhiều bệnh nhân, do vậy các cơ sở y tế cần soạn thảo một tập hồ sơ bệnh án theo quy định và chuẩn bị sẵn trong kho để phục vụ việc lấy thông tin từ bệnh nhân. Tránh những cách làm thủ công và gây mất thời gian.
• Nhân viên y tế tiến hành nghiệp vụ, lấy thông tin đầy đủ – nhanh – chính xác. Nghĩa là chỉ hỏi những thông tin cần thiết nhất của bệnh nhân, ghi rõ ràng và vắn tắt nhất để bác sĩ khi đọc sẽ nắm bắt được thông tin nhanh chóng. Để làm được việc này, nhân viên y tế cần phải rèn luyện và thực hành lâu năm tại khu vực hành chính.
• Các thông tin trong hồ sơ bệnh án thoát vị đĩa đệm nên là một người viết trong suốt quá trình điều trị. Nếu có nhiều người cũng viết thì phải có xác nhận rõ ràng của bác sĩ và khi truy cứu sẽ dựa trên phần ghi để tra hỏi và giải quyết.
• Thông tin về tiền sử cũng như bệnh lý hiện tại cần được ghi bằng nét chữ rõ ràng, tránh trường hợp người đọc không biết là gì và gây hiểu nhầm trong quá trình điều trị. Đặc biệt là các thông tin liên quan đến thuốc, hàm lượng và cách dùng sẽ rất nguy hiện nếu ghi sai.
• Khi xác nhận về tình trạng hiện tại, nhân viên y tế nên ghi từ những triệu chứng biểu hiện rõ đến biểu hiện mờ nhạt nhất để đánh giá nguyên nhân khách quan. Bên cạnh đó hỗ trợ bác sĩ trong quá trình chẩn đoán. Nếu sắp xếp các thông tin này không khoa học sẽ gây “loạn” và khiến quá trình điều trị kéo dài hơn.
• Bệnh án nên được sử dụng từ ngữ chuyên môn khoa học, bệnh lý nên được gọi theo tên chung quốc tế hoặc bằng tiếng anh.
• Các phần có chẩn đoán và hình ảnh cần có bản kết quả đính kèm.
• Khi thay đổi hồ sơ, nhân viên y tế cần được sự cho phép của bệnh nhân và bác sĩ theo dõi. Không gạch xóa, làm bẩn hoặc mất thông tin này.
• Bệnh viện cần lưu trữ thông tin bệnh án thoát vị đĩa đệm đúng thời hạn và bảo mật để đảm bảo tính riêng tư cho đối tượng. Mọi trách nhiệm liên quan sẽ được điều tra từ bản này.

Trên đây là toàn bộ cấu trúc của bệnh án thoát vị đĩa đệm và những lưu ý với nhân viên y tế trong quá trình hoàn thành/lưu trữ. Hy vọng những thông tin này đã giúp ích cho bệnh nhân trong thời gian điều trị.