Những điều cần biết về bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng chứa nhiều thông tin quan trọng liên quan đến người bệnh. Dựa vào hồ sơ này mà người bệnh có thể nắm rõ được tình hình sức khỏe, tình trạng bệnh lý của mình. Đồng thời, đây cũng là căn cứ để các bác sĩ đưa ra những phương pháp trị liệu lâu dài cho bệnh nhân. 

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng bao gồm những thông tin gì?

Bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng là một loại bệnh mạn tính. Tình trạng của bệnh là những sụn khớp, đĩa đệm cột sống có những tổn thương với sự thay đổi của màng hoạt dịch và phần xương dưới sụn. Bệnh gây đau đớn, ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình vận động và sinh hoạt hàng ngày của người mắc.

Cũng giống như các loại bệnh khác, hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng được lập khi bệnh nhân vào viện sau 36 giờ hoặc 24 giờ với người bệnh cấp cứu. Toàn bộ các thông tin cơ bản của bệnh nhân kèm với tình trạng bệnh lý sẽ được ghi đầy đủ trong đây.

Mục đích của hồ sơ bệnh án là hỗ trợ cho quá trình điều trị của bác sĩ, truy cứu trách nhiệm trong một số trường hợp bất thường, giúp người bệnh nắm được rõ sức khỏe của mình. Đồng thời, đây cũng là một cách để bệnh viện quản lý bệnh nhân được hiệu quả hơn.

Bệnh án thoái hóa cột sống ở bệnh viện thường và bệnh viện đông y về cơ bản sẽ giống nhau. Việc khác nhau giữa các viện là phương pháp điều trị Tây y hoặc Đông y.

Dưới đây là toàn bộ thông tin đầy đủ nhất và cách làm bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng:

Phần tóm tắt thông tin bệnh nhân

Trang đầu tiên của hồ sơ bệnh án sẽ bao gồm toàn bộ những thông tin cá nhân của người bệnh như:

• Họ tên
• Giới tính
• Tuổi
• Địa chỉ
• Dân tộc
• Tôn giáo
• Mã số bảo hiểm
• Lý do thăm khám
• Ngày khám
• Ngày xuất viện

Phần tiền sử bệnh

Tiền sử bệnh là một thông tin vô cùng cần thiết để giúp các bác sĩ đánh giá được mức độ nghiêm trọng của bệnh và đưa ra những chẩn đoán chính xác, liều lượng thuốc, phương pháp điều trị phù hợp.

Ở phần tiền sử bệnh, toàn bộ các bệnh lý liên quan mà bệnh nhân đã từng điều trị đều phải được ghi lại trong hồ sơ. Tên bệnh, tình trạng tiến triển, chẩn đoán, những phương pháp điều trị và cả những loại thuốc đã áp dụng sẽ được ghi lại chi tiết.

Ở mục này, người bệnh cần đưa ra những thông tin cụ thể nhất về thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng. Tình trạng sức khỏe của lần khám chữa cũng cần được nêu rõ để phục vụ cho quá trình chẩn đoán bệnh.

Bệnh lý hiện tại

Ở mục này, bệnh nhân sẽ mô tả chính xác và chi tiết những triệu chứng mà mình đang gặp phải. Nhân viên y tế sẽ ghi lại thông tin đầy đủ trong hồ sơ bệnh án. Đây là một dữ liệu cực quan trọng để bác sĩ đánh giá và đưa ra những tiên lượng chính xác về tình trạng bệnh, giúp ích cho quá trình điều trị trong thời gian tiếp theo tại bệnh viện.

Ở phần bệnh lý hiện tại, người bệnh cần phải đưa ra những thông tin chính xác nhất về tình hình sức khỏe hiện tại của mình với đầy đủ các triệu chứng. Việc mô tả càng chi tiết sẽ giúp cho bác sĩ nắm được rõ nhất và đưa ra những chẩn đoán đúng nhất.

Chẩn đoán

• Ở phần chẩn đoán sẽ ghi lại kết luận bệnh lý thoái hóa cột sống của bệnh nhân. Quá trình chẩn đoán bệnh sẽ bao gồm một quy trình đầy đủ các bước:
• Khám lâm sàng.
• Đánh giá cử động ở vị trí cột sống thắt lưng của người bệnh qua bài tập.
• Chụp Xquang/CT
• Bác sĩ đưa ra kết luận về tình trạng của bệnh nhân viết tại hồ sơ bệnh án.

Sau khi kết thúc quá trình thăm khám cũng như xét nghiệm, tình trạng bệnh tình của bệnh nhân về cơ bản đã được bác sĩ đưa ra khá chính xác. Theo đó, người bệnh sẽ nắm bắt được trạng thái sức khỏe của mình và chuẩn bị cho một đợt điều trị mới.

Phác đồ điều trị

Tại mục này, bác sĩ sẽ đưa ra chính xác các phương pháp trị liệu phù hợp với tình trạng bệnh của bệnh nhân. Với bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng y học cổ truyền sẽ ghi các phương pháp điều trị bằng thuốc đông y, các bài vật lý trị liệu, châm cứu. Với bệnh viện tây y sẽ điều trị ngoại khoa, thuốc giảm đau, phẫu thuật… tùy thuộc vào theo mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Thông thường, hầu hết người bệnh bước đầu sẽ thực hiện điều trị nội khoa bằng cách uống thuốc. Nếu như tình trạng sức khỏe không được cải thiện hoặc có dấu hiệu bị nặng hơn thì bác sĩ sẽ cho áp dụng các phương pháp khác là vật lý trị liệu, phẫu thuật…

Cuối cùng, khi kết thúc đợt chữa bệnh, kết luận bệnh án sẽ được ghi chép lại. Kết quả bệnh án sẽ ghi lại chi tiết về những tiến triển sức khỏe của người bệnh theo từng phác đồ điều trị.

Lưu trữ hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng trong bao lâu?

Nhiều bệnh nhân có chung thắc mắc về thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án trong bệnh viện. Bởi trên thực tế, có rất nhiều trường hợp cần phải xem lại bệnh án để truy cứu trách nhiệm của bác sĩ chữa trị.

Theo quy định chung, sau khi quá trình điều trị kết thúc, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sẽ được lưu giữ tại bệnh viện tối thiểu 10 năm. Với một số trường hợp bệnh nặng, nguy hiểm thì sẽ được lưu lại đến 20 năm để phục vụ cho quá trình tra cứu lại. Nếu không có điều tra, sau khi hết hạn thời gian lưu giữ, hồ sơ bệnh án sẽ được hủy theo quy định.

Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án có ý nghĩa vô cùng quan trọng đối với cả hai phía bệnh viện và bệnh nhân. Nó là cơ sở để truy cứu trách nhiệm trong những trường hợp có bất thường xảy ra.

Các cơ sở y tế lưu giữ bệnh án phải đảm bảo tuyệt đối về độ an toàn và bảo mật các thông tin liên quan đến bệnh nhân. Nếu trong quá trình điều trị, bệnh nhân và người nhà cảm thấy có sự bất thường thì cần yêu cầu bệnh viện cho kiểm tra lại bệnh án.

Những lưu ý khi lập hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng

Các thông tin trong hồ sơ bệnh án có ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình chẩn đoán, điều trị và liên quan tới một số vấn đề về pháp luật về sau. Do đó, có một số lưu ý quan trọng với các nhân viên y tế chịu trách nhiệm lấy thông tin bệnh án đau cột sống thắt lưng như:

• Người lấy thông tin phải ghi nhanh gọn, chính xác về bệnh nhân. Không được ghi sai hoặc ghi không rõ ràng, gây hiểu lầm cho bác sĩ, làm ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh.
• Trong quá trình lấy dữ liệu, nhân viên y tế phải nhẹ nhàng, hướng dẫn chi tiết để bệnh nhân không bị vướng mắc hay quên các thông tin quan trọng. Cần có thái độ nghiêm túc, hòa nhã để người bệnh hợp tác.
• Hồ sơ của một bệnh nhân chỉ nên là một người viết thông tin. Trong trường hợp có sự thay đổi về người ghi hồ sơ, cần có sự xác nhận của người chịu trách nhiệm trước đó.
• Tên thuốc, hàm lượng, liều lượng cần ghi lại chính xác và đầy đủ.
• Không được tẩy xóa, sửa chữa thông tin sau khi đã lập hồ sơ nếu không có sự đồng ý từ phía người bệnh và bác sĩ.

Trên đây, bạn đã được tìm hiểu về những thông tin trong bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng. Cùng với đó là những lưu ý trong quá trình tạo lập hồ sơ chi tiết nhất. Hy vọng những nội dung này sẽ giúp ích cho các bệnh nhân trong quá trình trước và sau điều trị.