Bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng – Thông tin bạn cần biết

Bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là nơi sao lưu tất cả những thông tin quan trọng về cá nhân và bệnh lý của bệnh nhân nhằm phục vụ quá trình điều trị và tra hồ sơ sau này. Bên cạnh đó, người bệnh cũng hoàn toàn yên tâm về mức độ bảo mật và trách nhiệm lưu trữ thông tin của các cơ sở y tế, mọi vấn đề liên quan đều có thể trao đổi trực tiếp.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có gì?

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh lý thường gặp ở đối tượng làm việc văn phòng và vận động viên thể hình, có xu hướng trẻ hóa ở những năm gần đây. Bệnh gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cũng như làm hạn chế khả năng di chuyển toàn cơ thể, ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày của đối tượng.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bộ hồ sơ lưu trữ toàn bộ những thông tin cá nhân và bệnh lý của đối tượng thăm khám, bao gồm: Thông tin cá nhân, chẩn đoán, tiền sử bệnh, điều trị, các thuốc điều trị Tây y đã dùng…

Mục đích của việc làm này là hỗ trợ quá trình chẩn đoán bệnh của bác sĩ, giúp bệnh nhân nắm được tiến trình điều trị và truy cứu trách nhiệm trong trường hợp bất thường. Ngoài ra việc sử dụng dữ liệu từ bệnh án sẽ giúp viện quản lý bệnh nhân chuyên nghiệp và chặt chẽ hơn, đặc biệt là khi đối tượng thường xuyên điều trị tại cơ sở y tế đó.

Vậy bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gồm những loại giấy tờ gì? Dưới đây là thông tin chi tiết về quy trình thực hiện và lấy dữ liệu bệnh án.

Thông tin cá nhân

Mục đầu tiên của mỗi bệnh án chính là thông tin cá nhân của người bệnh, bao gồm: Họ tên, giới tính, độ tuổi, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, địa chỉ, mã số bảo hiểm, lý do thăm khám, ngày khám, các ngày nhập – xuất viện. Những dữ liệu này được các nhân viên y tế thu thập nhanh khi bệnh nhân đến khoa khám bệnh.

Lưu ý phải thực hiện thao tác lấy thông tin nhanh gọn, chính xác và chắt lọc ý chính để ghi vắn tắt vào hồ sơ, không ghi sai hoặc gây hiểu nhầm cho bác sĩ, sẽ ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán sau này. Bên cạnh đó, người ghi hồ sơ không được tẩy xóa, sửa hồ sơ sau khi kết thúc quá trình lấy thông tin nếu không được sự cho phép của bệnh nhân và bác sĩ.

Mặt khác yêu cầu bệnh nhân có thái độ hợp tác và thực hiện theo đúng chỉ dẫn của nhân viên y tế. Khi có vấn đề vướng mắc hoặc không hiểu, người bệnh nên hỏi để được giải đáp cụ thể.

Tiền sử bệnh

Tiền sử bệnh là những thông tin rất quan trọng và cần thiết cho quá trình lựa chọn thuốc điều trị sau khi chẩn đoán. Trong đó có các tình trạng bệnh lý mà đối tượng đã và đang mắc phải, có thể đang được điều trị song song. Nhân viên y tế cần ghi rõ: Tên bệnh lý, tình trạng tiến triển, chẩn đoán và phương pháp điều trị đã dùng, đáp ứng thực tế,…

Bác sĩ sẽ thu được những thông tin liên quan về tiền sử bệnh và kết nối với nguyên nhân liên quan đến tình trạng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đồng thời nắm được những loại thuốc bệnh nhân sử dụng không hiệu quả hoặc uống gây tác động đến cơ quan khác để tránh chỉ định nguy hiểm.

Bên cạnh đó, nhân viên y tế cũng sẽ tiên lượng được về hiệu quả của những phương pháp điều trị sắp tới và thay đổi kế hoạch điều trị nếu cần.

Bệnh lý hiện tại

Nhân viên y tế sẽ thu thập thông tin về tình trạng bệnh hiện tại, giai đoạn tiến triển, các dạng thuốc đã và đang dùng để điều trị. Đây là dữ liệu quan trọng để quyết định quá trình điều trị tiếp theo của bệnh nhân tại viện.

Bệnh nhân phải là người trực tiếp mô tả triệu chứng thường gặp, cảm giác khó chịu hoặc phạm vi vận động sẽ giúp ích cho quá trình tiên lượng. Bên cạnh đó, bác sĩ phải quan tâm đến yếu tố di truyền/ bẩm sinh hoặc công việc để xác định nguyên nhân bệnh rõ ràng.

Chẩn đoán

Quá trình chẩn đoán được thực hiện theo quy trình tại viện bao gồm: Thăm khám tại chỗ, đánh giá cử động cột sống thắt lưng qua bà tập, chụp x – quang/ CT xác định vị trí thoát vị. Sau đó bác sĩ sẽ kết luận về tình trạng hiện tại bệnh nhân đang gặp phải và đưa ra điều hướng xử lý.

Thực hiện chẩn đoán yêu cầu bác sĩ phải đọc kỹ hồ sơ trước đó của bệnh nhân, không mang tính chất cảm tính hoặc chủ quan dẫn đến ảnh hưởng đến quá trình điều trị. Ngoài ra, tất cả các quá trình xét nghiệm hoặc lấy hình hình ảnh cần người có chuyên môn thực hiện và đảm bảo chất lượng của trang thiết trị để tránh tác động đến kết quả.

Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị chính được đưa ra cuối cùng, được ghi và cập nhật bởi chính bác sĩ chỉ định. Dựa trên các thông tin về tiền sử và chẩn đoán bệnh để lựa chọn những phương pháp phù hợp nhất. Dược sĩ lâm sàng nên hỗ trợ cho bác sĩ trong quá trình lựa chọn thuốc hay là có sự can thiệp ngoại khoa mổ thoát vị đảm bảo phù hợp với chức năng gan thận và hạn chế độc tính tối đa cho bệnh nhân.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được lưu bao lâu?

Sau thời gian thực hiện điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại viện, bệnh án của đối tượng sẽ được lưu lại trực tiếp trong kho hồ sơ và được truy hồi lại khi cần thiết.

Cơ sở y tế sẽ đảm bảo về mức độ an toàn và bảo mật những thông tin liên quan đến bệnh nhân, mỗi bệnh án sẽ được lưu lại trong khoảng thời gian ít nhất là 10 năm. Với những bệnh lý nguy hiểm hoặc mạn tính, bệnh viện sẽ kéo dài thời gian tới 20 năm để phục vụ quá trình tra cứu lại.

Lưu ý, nếu không có quá trình điều tra liên quan, khi hết thời hạn lưu, bệnh án sẽ được tiến hành hủy theo quy định. Trong trường hợp thấy khác dấu hiệu khác thường trong thời gian điều trị, tốt nhất bệnh nhân và người nhà nên yêu cầu được kiểm tra lại thông tin bệnh án trong thời gian sớm nhất.

Lưu ý khi làm bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Thông tin bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị cũng như những vấn đề pháp luật liên quan khác. Người lấy thông tin phải là nhân viên y tế trực thuộc đơn vị y tế đó và cần lưu ý như sau:

• Soạn hồ sơ bệnh án từ các mẫu có sẵn theo quy định của bộ y tế để quá trình làm việc được nhanh chóng và chuyên nghiệp hơn.
• Nhân viên y tế trong quá trình lấy dữ liệu phải thể hiện thái độ kiên định, cử chỉ nhẹ nhàng và hướng dẫn chi tiết để bệnh nhân không bị vướng mắc hoặc quên các thông tin quan trọng. Bên cạnh đó, chỉ nên đặt ra những câu hỏi cần thiết, không lan man/dài dòng khiến bệnh nhân không hợp tác.
• Thông tin của 1 bộ hồ sơ bệnh án nên do một người chịu trách nhiệm ghi chép. Nếu có nhiều bác sĩ cùng điều trị thì mỗi sự thay đổi thông tin đều phải có xác nhận từ chủ thể đó.
• Các thông tin liên quan đến thuốc phải được ghi rõ ràng về tên thuốc, tên biệt dược, hàm lượng và liều lượng chỉ định.
• Tên bệnh/hội chứng phải được ghi bằng tên chung quốc tế quy định, không dùng các từ ngữ phổ thông, thiếu tính khoa học và đồng nhất.
• Đảm bảo lưu giữ bệnh án đúng theo thời gian quy định và chịu trách nhiệm trước những hành vi sai pháp luật liên quan.

Trên đây là cấu tạo của bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và những lưu ý trong quá trình tạo lập và lưu giữ hồ sơ. Hy vọng nguồn thông tin này sẽ giúp ích cho người bệnh trong quá trình điều trị.