Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp do Bộ y tế khuyến cáo

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp là hệ thống các dạng thuốc được Bộ y tế khuyến cáo sử dụng, đặc biệt là khi điều trị tại các bệnh viện tuyến trên. Việc thực hiện phác đồ này không những giúp cải thiện tình trạng bệnh đúng cách mà còn giảm đáng kể tác dụng phụ trên cơ thể bệnh nhân.

Nguyên tắc sử dụng phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp do Bộ y tế chỉ định, được thực hiện theo các nguyên tắc nhất quán sau:

• Điều trị tích cực, toàn diện và dài hạn. Kết hợp theo dõi diễn biến bệnh thông qua các biểu hiện triệu chứng.
• Để ổn định triệu chứng của viêm khớp dạng thấp, cần sử dụng nhóm thuốc DMARDs (nhóm thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp tác dụng chậm).
• Trong trường hợp biểu hiện bệnh tiến triển nặng hoặc tiên lượng của bác sĩ ngay từ đầu là xấu thì sẽ sử dụng DMARDs sinh học kết hợp DMARDs cơ bản để chỉ định điều trị ngay.
• Cần hỏi ý kiến tham vấn từ bác sĩ chuyên khoa xương khớp trước khi chỉ định sử dụng DMARDs sinh học. Thực hiện chuỗi quy trình đánh giá chức năng gan, hoạt tính bệnh với chỉ số CDAI/SDAI/DAS28, lao…

Mục tiêu thực hiện phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp bào gồm:

• Giảm triệu chứng đau, chống viêm tại chỗ và toàn thân.
• Giảm đáng kể biến chứng lên chức năng vận động.
• Ngăn chặn nguy cơ tiến triển nặng bệnh và giảm thiểu nguy cơ xuất hiện rủi ro trong điều trị.

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp Bộ y tế cụ thể như thế nào?

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp dựa trên nguyên tắc kết hợp điều trị triệu chứng, căn nguyên và ngăn ngừa biến chứng bất lợi. Bên cạnh đó, các nhóm thuốc được sử dụng có hiệu lực và liều lượng tăng dần, giúp cơ thể bệnh nhân làm quen dần với các đáp ứng mới.

Nhóm thuốc điều trị triệu chứng

Sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng giúp cắt cơn nhanh, các cảm giác khó chịu của bệnh nhân hiện tại, liên quan đến tình trạng đau nhức và sưng viêm. Lưu ý, nhóm thuốc này chỉ giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng, hoàn toàn không làm dứt điểm được tình trạng bệnh viêm đa khớp dạng thấp.

Các thuốc này sử dụng trong giai đoạn bất kỳ giai đoạn tiến triển của bệnh, tuy nhiên cần kết hợp sử dụng với các thuốc điều trị căn nguyên theo hàm lượng chỉ định.

Thuốc giảm đau kháng viêm NSAIDs

Nhóm thuốc này được phân biệt rõ thành 2 nhánh nhỏ dựa trên cơ chế:

• NSAIDs ức chế chọn lọc COX2.
• NSAIDs ức chế không chọn lọc.

NSAIDs ức chế chọn lọc COX2

NSAIDs ức chế chọn lọc COX2 được ưu tiên sử dụng đầu tiên trong các thuốc điều trị triệu chứng. Bởi cơ chế tác dụng chỉ ức chế trên COX2 mà dẫn tới hiệu quả tương đối tốt, sử dụng lâu dài mà không lo ngại nhiều đến các tác dụng phụ liên quan.

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp chỉ định sử dụng các thuốc NSAIDs ức chế chọn lọc COX2 cơ bản như sau:

• Etoricoxib: Sử dụng 1 lần/ngày với liều dao động từ 60 – 90mg, tùy vào chỉ định cụ thể của bác sĩ.
• Celecoxib: Dùng 1 – 2 lần/ngày, tổng liều hàng ngày là 200mg.
• Meloxicam: Dùng 1 lần/ngày, tổng liều hàng ngày là 15mg, có thể dùng đường uống hoặc tiêm IM.

NSAIDs ức chế không chọn lọc

NSAIDs ức chế không chọn lọc được lựa chọn sau các nhóm thuốc chọn lọc COX2 khi mà các thuốc này không còn đáp ứng được hoặc bệnh nhân vì một lý do nào đó (dị ứng, không dung nạp) mà không sử dụng được.

• Diclofenac: Sử dụng 2 lần/ngày với tổng liều là 150mg, thực hiện trong 3 – 7 ngày. Sau đó giảm liều sử dụng xuống trong mỗi lần, tức là 50mg/lần và duy trì tổng liều tử 100 – 150mg/ngày. Dùng đường uống hoặc tiêm IM.
• Dạng thuốc phối hợp piroxicam và cyclodextrin: Dùng liều duy nhất hàng ngày là 20mg.
• Sử dụng chỉ định và liều tương tự áp dụng với các thuốc khác thuộc nhóm hoặc theo chỉ định của bác sĩ.
• Thận trọng khi sử dụng nhóm thuốc này với các đối tượng có tiền sử đau dạ dày nặng, có biểu hiện của rối loạn tiêu hóa, bệnh lý gan thận và đối tượng người cao tuổi.

Trong các trường hợp trên, các nhân viên y tế cần theo dõi sát diễn biến bệnh khi sử dụng, các tác dụng phụ liên quan hoặc phòng ngừa các biến chứng nghiêm trọng trên đường tiêu hóa. Có thể sử dụng thêm các thuốc giải độc gan, bảo vệ niêm mạc dạ dày và hệ thống tiêu hóa.

Thuốc kháng viêm Corticosteroid

Nhóm thuốc này được chỉ định điều trị viêm khớp dạng thấp trong khoảng thời gian ngắn hạn với mục đích kháng viêm giảm triệu chứng. Đồng thời với đó là đợi các đáp ứng liên quan khi sử dụng kèm theo thuốc điều trị để mang lại hiệu quả tối đa.

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp thường sử dụng các thuốc như methylprednisolone, prednisone và prednisone. Các thuốc này được chỉ định liều lượng trong các trường hợp cụ thể:

• Viêm khớp dạng thấp thể trạng trung bình: Sử dụng liều duy nhất vào 8h sáng sau khi ăn để giảm tác dụng phụ suy tuyến thượng thận. Tổng liều từ 16 – 32mg/ngày. Sử dụng các thuốc khác với liều tương đương về độ mạnh.
• Viêm khớp dạng thấp thể trạng nặng: Sử dụng một lần trong ngày qua đường truyền IV với liều lượng 40mg methylprednisolone.
• Viêm khớp dạng thấp cấp tính và tiên lượng xấu: 3 ngày đầu tiên sử dụng liều 500 – 1000mg methylprednisolone truyền IV với tốc độ trong khoảng 30 – 45 phút. Sau thời gian này thì cho bệnh nhân sử dụng lại liều khuyến cáo thông thường.
• Viêm khớp dạng thấp mãn tính: Đối với các bệnh nhân suy tuyến thượng thận hoặc phụ thuộc vào corticosteroid, sử dụng liều duy nhất vào 8g sáng với liều lượng 20mg/lần. Khi đã thấy có đáp ứng trên lâm sàng, bắt đầu giảm dần liều và giữ ở mức liều ổn định là 5 – 8mg/ngày hoặc sử dụng theo kiểu cách ngày. Thực hiện ngừng thuốc sau 6 – 8 tuần điều trị tích cực.

Nhóm thuốc điều trị căn nguyên

Hướng dẫn điều trị viêm khớp dạng thấp sử dụng các thuốc thuộc nhóm DMARDs có tác dụng chậm hoặc giúp bệnh nhân tránh được các rủi ro trong quá trình điều trị. Đặc điểm là phải sử dụng lâu dài và thực hiện quá trình theo dõi thường xuyên.

Viêm khớp dạng thấp thể nhẹ và vừa

Đối với thể trạng này, bệnh nhân sẽ được chỉ định theo phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp với DMARDs như sau:

• Methotrexat: Bắt đầu sử dụng với liều 10mg/lần/tuần đầu tiên. Sau đó tùy vào đáp ứng của bệnh nhân để đổi liều hoặc duy trì sử dụng trong khoảng 7,5 – 15mg/lần/tuần. Không được vượt quá mức liều 20mg/tuần.
• Sulfasalazin: Bắt đầu với liều 500mg/ngày, sau 7 ngày thì tăng lên 1000mg/ngày, cứ tiếp tục như vậy cho đến hết tuần thứ 3 của quá trình điều trị tích cực. Duy trì ở mức liều 2000mg/ngày, chia đều cho 2 lần sử dụng.
• Trong trường hợp các biện pháp sử dụng đơn độc không hiệu quả. Chuyển sang dùng phối hợp sulfasalazin và methotrexat hoặc hydroxychloroquine và methotrexat đến khi đạt được đáp ứng lâm sàng.

Viêm khớp dạng thấp thể nặng

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp cho thể trạng nặng được chỉ định kết hợp hai nhóm DMARDs cơ bản và thuốc sinh học khi mà điều trị DMARDs cơ bản không khả thi trong khoảng thời gian duy trì 6 tháng trước đó. Trong trường hợp này, phối hợp hai nhóm thuốc là điều cần thiết.

Trước khi thực hiện điều trị phối hợp, bệnh nhân cần được xét nghiệm đánh giá chức năng cơ thể bao gồm chỉ số chức năng gan thận, xét nghiệm sàng lọc lao và viêm gan, đánh giá khả năng tiến triển bệnh (CRP, HAQ, tốc độ máu lắng và DAS 28).

Thuốc chủ đạo trong phác đồ vẫn là methotrexat. Kết hợp với nhóm kháng Interleukin6, kháng TNF α hoặc kháng lympho B. Trong đó methotrexat có liều lượng cố định là 10 – 15mg/tuần, các nhóm khác sử dụng phối hợp với hàm lượng cụ thể như sau:

• Tocilizumab: Sử dụng liều 4 – 8mg/kg cân nặng/lần/tháng, tương đương với liều từ 200 – 400mg truyền IV.
• Etanercept: Sử dụng tiêm trực tiếp dưới da 1 lần trong tuần với liều 50mg.
• Adalimumab: Dùng tiêm dưới da, cách hai tuần thì tiêm 1 lần với liều 40mg.
• Golimumab: Dùng tiêm dưới da, dùng mỗi tháng 1 lần với liều dùng là 50mg.
• Infliximab: Tính theo liều 2 – 3mg/kg mỗi lần trong 4 – 8 tuần.
• Rituximab: Truyền tĩnh mạch liều 500 – 1000 mg x 2 lần trong 2 tuần. Khi cần thiết sử dụng liều nhắc lại từ 1 – 2 lần trong năm.

Theo dõi tiến triển lâm sàng khi sử dụng dạng phối hợp trong 3 – 6 tháng điều trị tích cực. Nếu sự kết hợp của cặp thứ nhất không hiệu quả thì lại chỉ định đến các cặp tiếp theo cứ theo chu kỳ 3 – 6 tháng. Cho đến khi có đáp ứng trên lâm sàng thì duy trì sử dụng.

Các phương pháp điều trị phối hợp

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp mới nhất của Bộ y tế có bổ sung thêm các phương pháp điều trị phối hợp như sau:

• Khi thực hiện phác đồ điều trị viêm đa khớp dạng thấp , bệnh nhân cần sắp xếp thời gian để nghỉ ngơi. Đưa cơ thể về vị trí cơ năng, tránh làm tổn thương đến các khớp.
• Đưa ra các lời khuyên về bài tập và vật lý trị liệu để hỗ trợ bệnh nhân cải thiện triệu chứng đau viêm. Khuyến khích bệnh nhân tập luyện đều đặn và thường xuyên. Kể cả đã có đáp ứng lâm sàng tốt.
• Cải thiện chức năng xương khớp qua việc nâng độ khó của bài tập. Thực hiện tập nhiều lần và chủ động từ phía bệnh nhân.
• Phục hồi chức năng qua các hoạt động tắm/xông nước nóng, thực hiện phẫu thuật chỉnh hình khi cần thiết.

Giải quyết các tác dụng phụ khi sử dụng thuốc điều trị

Phòng ngừa và cải thiện các triệu chứng liên quan đến tác dụng phụ trong điều trị là điều rất cần thiết. Thực hiện các biện pháp sau để hỗ trợ điều trị viêm khớp dạng thấp an toàn.

• Bệnh nhân có tiền sử bệnh dạ dày cần thực hiện theo dõi triệu chứng lâm sàng thường xuyên. Khi thấy các dấu hiệu bất thường cần chủ động điều trị ngay. Trên thực tế có khoảng trên 70% bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng trong đau và viêm loét dạ dày khi điều trị.
• Nên sử dụng các nhóm thuốc có tác dụng phòng ngừa như chẹn bơm proton, điều trị HP bởi phác đồ kháng sinh kết hợp nếu cần thiết.
• Trong trường hợp bắt buộc phải dùng corticosteroid dài hạn, cần bổ sung kèm theo vitamin D và nguyên tố vi lượng canxi để tránh dẫn tới tình trạng loãng xương. Nếu đối tượng sử dụng là người cao tuổi hoặc có nguy cơ cao bị loãng xương thì chỉ định sử dụng thêm Bisphosphonates. Tùy mức độ loãng xương mà có liều lượng phù hợp.
• Bệnh nhân bị mắc các bệnh về máu nên có phương án bổ sung acid folic, sắt và vitamin B12….

Theo dõi và tiên lượng về sau

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp cần sử dụng dài hạn và yêu cầu có sự theo dõi sát xao trong quá trình điều trị để tránh những rủi ro không đáng có.

• Chỉ định thực hiện các xét nghiệm cần thiết định kỳ 2 tuần một lần trong 3 – 6 tháng đầu tiên. Trong khoảng thời gian tiếp theo thì 3thangs mới cần kiểm tra lại một lần để đánh giá lại mức độ đáp ứng và chức năng của cơ thể.
• Dựa trên tiến triển bệnh trên lâm sàng, các chỉ định xét nghiệm, chụp x – quang hoặc CT sẽ được chỉ định khi cần thiết.
• Theo dõi trên lâm sàng nghi ngờ về các tổn thương liên quan đến gan, các chỉ định sinh thiết hoặc xét nghiệm được chỉ định khi men gan tăng hơn 3 lần trong 3 lần xét nghiệm gần nhất. Trong trường hợp này có thể nghĩ đến phương án dừng sử dụng methotrexat

Lưu ý khi thực hiện phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp

Bệnh nhân nên chú ý các vấn đề sau khi thực hiện phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp:

• Bệnh nhân cần tuyệt đối tuân thủ theo phác đồ điều trị bao gồm cả về thời gian và liều lượng sử dụng. Khi có dấu hiệu bất thường hoặc cảm thấy biểu hiện chức năng cơ thể thay đổi thì báo ngay cho nhân viên y tế.
• Thực hiện chế độ sinh hoạt lành mạnh, hạn chế thực hiện các vận động nặng và quá sức.
• Thực hiện các bài tập tăng cường độ bền và dẻo dai cho xương khớp thường xuyên. Tùy vào mức độ tổn thương mà độ khó sẽ thay đổi.
• Kiểm soát cân nặng trong thời gian điều trị: Đây là biện pháp vừa giúp cơ thể khỏe mạnh, vừa giảm được gánh nặng trên hệ xương nâng đỡ.
• Chế độ ăn uống giàu canxi, vitamin D giúp xương phát triển. Có thể sử dụng các loại hoa quả chứa nhiều vitamin C để tăng sức đề kháng trong giai đoạn điều trị.
• Tránh tiếp xúc với những môi trường độc hại, bởi khi sử dụng các thuốc điều trị sẽ làm giảm sức đề kháng tự nhiên. Từ đó dẫn tới nguy cơ nhiễm khuẩn và mắc bệnh từ môi trường tăng lên.
• Luôn giữ cơ thể ở tư thế nằm cơ năng, trong trường hợp bệnh nặng thì nên cố định các khớp bằng dụng cụ hỗ trợ.
• Cung cấp đầy đủ nước hàng ngày để chức năng đào thải của cơ thể hoạt động tốt hơn.

Viêm đa khớp dạng thấp là tình trạng bệnh lý tự miễn, có tính chất kéo dài và mức độ nghiêm trọng sẽ tăng dần theo thời gian. Bệnh không chữa khỏi được 100% mà chỉ đáp ứng ở một mức độ nào đó trên mỗi thể trạng bệnh nhân khác nhau.

Sử dụng phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp giúp bệnh nhân điều trị bệnh khoa học, tránh được các tác dụng không mong muốn và ổn định hệ thống miễn dịch khi dùng dài hạn.