Bệnh án thoái hóa khớp gối là gì? Thông tin chi tiết

Bệnh án thoái hóa khớp gối là một phần rất quan trọng trong điều trị bệnh nhưng nhiều bệnh nhân vẫn chưa nắm rõ bệnh án là gì. Vậy bệnh án thoái hóa khớp cần những thông tin gì và có ý nghĩa như thế nào với việc điều trị bệnh?

Ý nghĩa của bệnh án thoái hóa khớp gối

Bệnh án là một quyển sổ được cấp dựa trên quy chuẩn của Bộ Y tế để lưu lại thông tin của bệnh nhân liên quan đến bệnh lý nào đó. Bệnh án thoái hóa khớp gối là sổ lưu trữ và theo dõi thông tin của bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối. Đây là tài liệu vô cùng quan trọng đối với việc điều trị bệnh.

Ý nghĩa của bệnh án đối với bác sĩ điều trị và đối với bệnh nhân cụ thể như sau:

• Đối với bác sĩ: Bệnh án bao gồm thông tin đầy đủ và chính xác về bệnh nhân cũng như tình trạng bệnh. Nhờ bệnh án, các bác sĩ có thể chủ động xem được các thông tin bệnh để đưa ra phác đồ điều trị phù hợp. Nhờ bệnh án cũng giúp việc theo dõi bệnh nhân và đánh giá hiệu quả điều trị tốt hơn.
• Đối với bệnh nhân: Người bệnh thông qua bệnh án nắm được tình trạng bệnh và biết được phác đồ điều trị bệnh để thực hiện.

Chi tiết bệnh án thoái hóa khớp gối

Một bệnh án thoái hóa khớp gối hoàn chỉnh cần đảm bảo đủ 10 phần thông tin sau đây:

Thông tin hành chính

Thông tin hành chính là những thông tin cơ bản để các bác sĩ nắm được thông tin về bệnh nhân, biết được nhân khẩu học của người bệnh. Phần thông tin hành chính bao gồm các nội dung:

• Họ và tên người bệnh.
• Giới tính người bệnh.
• Năm sinh của bệnh nhân.
• Nghề nghiệp.
• Địa chỉ tạm trú.
• Ngày nhập viện.

Lý do nhập viện

Đây là phần rất quan trọng trong bệnh án, giúp các bác sĩ có thể chẩn đoán bước đầu bệnh lý. Đối với bệnh án thoái hóa khớp gối, lý do nhập viện thường là sưng đau khớp gối – một biểu hiện đầu tiên và rất quan trọng để chẩn đoán thoái hóa khớp.

Phần bệnh sử

Đây là phần bệnh án ghi lại thông tin chi tiết các triệu chứng bệnh mà người bệnh gặp phải trong thời gian gần nhất. Phần bệnh sử có các mốc thời gian như 3 ngày trước, 6 ngày trước…

Phần nội dung của bệnh sử chủ yếu kê khai các thông tin người bệnh bị đau từ bao giờ, đau nhức gối nào, các cử động có linh hoạt không. Ngoài ra, người bệnh cần cung cấp các biện pháp đã điều trị bệnh thoái hóa khớp gối bằng thuốc Đông y, thuốc Nam hay các cách điều trị khác nếu có, hiệu quả điều trị vào phần này.

Đặc biệt, trong phần bệnh sử cần kê khai tình trạng của người bệnh lúc nhập viện. Tình trạng này bao gồm: người bệnh có tỉnh táo không, số liệu về mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ và tình trạng tim, phổi, bụng…

Phần tiền căn

Đây là phần nội dung ghi lại tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân và tiền sử bệnh của gia đình. Phần này cần người bệnh kê khai trung thực về tình trạng đau trước đây, đã xử lý ra sao. Hiện tại đang mắc các bệnh lý gì và đang sử dụng các loại thuốc nào. Phần nội dung này được kê khai tương tự với những người trong gia đình.

Phần kiểm tra sơ bộ các cơ quan

Để điều trị và theo dõi đau khớp gối, các bác sĩ cần nắm được tình hình sức khỏe toàn diện của người bệnh. Vì thế, người bệnh cần thăm khám sơ bộ:

• Tình trạng toàn thân.
• Tình trạng tai mũi họng có sưng viêm, có dịch không.
• Tình trạng hệ tim mạch, hô hấp, hệ tiêu hóa, hiệt tiết niệu, vận động và thần kinh.

Phần thăm khám trong bệnh án thoái hóa khớp gối

Phần thăm khám này các bác sĩ sẽ tiến hành khám và điền thông tin cụ thể trong 7 mục:

• Mục tổng quan: Bao gồm sinh hiệu, chỉ số chiều cao, cân nặng, BMI. Đánh giá nhận thức, hạch ngoại biên và tình trạng da của người bệnh.
• Mục đầu, mặt, cổ: Bao gồm cả mắt, tai, mũi họng, miệng, cổ… để đánh giá có hoạt động tốt không hoặc có điểm gì bất thường.
• Ngực: Tiến hành nghe lồng ngực và đo nhịp tim.
• Bụng: Đánh giá hình dạng bên ngoài bụng, nghe nhu động và âm sắc bụng.
• Tứ chi cột sống: Để đánh giá lông, da, móng, mạch máu, cơ, cột sống, khớp gối…
• Thần kinh: Bác sĩ kiểm tra dây thần kinh khu trú và kiểm tra cổ.
• Phần thăm khám đặc biệt.

Phần tóm tắt bệnh án và các vấn đề chính

Đây là phần các bác sĩ đánh giá dựa trên các thông tin nêu trên, ghi ra những yếu tố quan trọng nhất và đánh giá bước đầu về vấn đề người bệnh mắc phải.

Phần biện luận lâm sàng

Sau khi nhận định và đưa ra kết luận sơ bộ ban đầu, các bác sĩ sẽ bổ sung thông tin vào mục này và có thể đưa ra các thắc mắc nếu những thông tin chưa rõ ràng.

Phần chẩn đoán sơ bộ

Bác sĩ sẽ đánh giá thể trạng và cần ghi rõ các chẩn đoán bệnh lý người bệnh gặp phải.

Chẩn đoán X-quang

Đối với các vấn đề về xương khớp trong đó có thoái hóa khớp gối, các hình ảnh X-quang sẽ khẳng định thêm về vấn đề người bệnh gặp phải.

Trên đây là tổng quan về bệnh án thoái hóa khớp gối. Đây là tài liệu rất quan trọng để giúp các bác sĩ điều trị và theo dõi bệnh lý, giúp người bệnh nắm được tình trạng của mình và biết cách thực hiện phác đồ điều trị đúng đắn.