Mẫu Bệnh Án Viêm Dạ Dày Cập Nhật Mới Nhất

Bệnh án viêm dạ dày chính là hồ sơ lưu trữ tất tần tật mọi thông tin về bệnh lý đường tiêu hóa. Nhờ có hồ sơ này mà người mắc viêm dạ dày sẽ yên tâm hơn trong quá trình điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh. Vậy, trong bệnh án viêm dạ dày tá tràng thường có những thông tin quan trọng nào? Việc lưu trữ hồ sơ và khi lập hồ sơ cần lưu ý những gì?

Bệnh án viêm dạ dày có những thông tin gì?

Viêm dạ dày (tá tràng) là căn bệnh về tiêu hóa phổ biến ở mọi đối tượng. Đây là một bệnh lý thường thấy nhưng cũng khiến người mắc phải đứng trước nhiều nguy cơ biến chứng nguy hiểm. Người bị viêm dạ dày hay các vấn đề khác liên quan đến tiêu hóa cần đến cơ sở khám chữa bệnh để được chẩn đoán sớm và chữa trị.

Bệnh án chính là loại hồ sơ về thông tin khám chữa bệnh của bệnh nhân tại một cơ sở y tế. Bệnh án đau dạ dày cũng vậy, nó được lập nên với đầy đủ những nội dung cần thiết để thuận tiện cho quá trình điều trị tại bệnh viện, phòng khám,… Vậy hồ sơ này cần có những thông tin cần thiết nào?

Phần tóm tắt thông tin cá nhân trong bệnh án viêm dạ dày

Ngay từ khi đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở y tế, người bệnh có trách nhiệm cung cấp các thông tin tóm tắt về bản thân. Những thông tin cần thiết phải cung cấp cho y bác sĩ làm bệnh án viêm dạ dày tá tràng như:

• Họ và tên.
• Độ tuổi.
• Mã số bảo hiểm.
• Nghề nghiệp.
• Quê quán.
• Lý do đến khám tại cơ sở y tế/ bệnh viện.
• Ngày khám – ngày vào viện – ngày xuất viện.
• Ngày thực hiện làm bệnh án.
• Chẩn đoán bệnh.

Thông tin cá nhân là bước đầu tiên và căn bản mà người lập hồ sơ bệnh án cần yêu cầu bệnh nhân cung cấp. Chúng vừa giúp liên hệ với bệnh nhân khi cần thiết và cũng là cơ sở để các bác sĩ tiến hành điều trị đúng bệnh. Đồng thời, đó là căn cứ giúp xác định nguyên nhân gây bệnh, phương hướng chữa trị dễ hơn.

Việc khai thác các thông tin cá nhân cần thiết phải thực hiện nhanh chóng, quy trình gọn nhẹ để người bệnh có thể vào khám càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, bạn cần đảm bảo tính chính xác để không tạo ra hiểu lầm khi bác sĩ thăm khám. Khi không có sự cho phép của người bệnh và bác sĩ, người thực hiện tạo lập thông tin không được tự ý sửa, tẩy xóa hồ sơ.

Phần tiền sử bệnh

Một trong những nội dung không thể bỏ qua là phần tiền sử của người bệnh. Đối với các bệnh về viêm dạ dày rất có khả năng tái đi tái lại sau khi đã được chữa trị khỏi. Trong quá trình thăm khám, bác sĩ sẽ hỏi thêm về tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân và ghi vào nội dung tương ứng trong hồ sơ bệnh án.

Bên cạnh đó, việc bệnh nhân đã sử dụng các loại thuốc nào để điều trị cũng cần được ghi lại một cách chi tiết. Việc này sẽ giúp bác sĩ dễ dàng kê đơn thuốc chữa trị phù hợp hơn.

Những bệnh lý hay các bệnh di truyền mà bệnh nhân đang mắc cũng cần lưu vào hồ sơ bệnh án. Cần ghi rõ: Tên của bệnh, tình trạng phát triển bệnh, chẩn đoán, phương án chữa trị đã từng sử dụng, thực tế người bệnh đã đáp ứng như thế nào,…

Nhờ vào tiền sử bệnh mà bác sĩ sẽ kết nối giữa các bệnh lý đang mắc cùng các nguyên nhân dẫn tới bệnh viêm dạ dày. Việc lập bệnh án nội khoa viêm dạ dày cũng sẽ thuận lợi hơn, bác sĩ có thể tùy vào tình hình thay đổi phương hướng điều trị nếu cần.

Bệnh án hiện tại

Nhân viên y tế tiến hành lập hồ sơ sẽ thu thập toàn bộ các thông tin của bệnh lý hiện tại. Đây là bước vô cùng quan trọng khai thác các vấn đề như tình trạng tiến triển bệnh, thuốc đã dùng để cải thiện, giai đoạn bệnh ở cấp độ nào,…

Người bệnh sẽ là đối tượng mô tả một cách trực tiếp tất cả các biểu hiện và cung cấp mọi thông tin nhân viên y tế yêu cầu. Việc làm này sẽ giúp giải quyết vấn đề, tìm ra căn nguyên và pháp đồ chữa trị nhanh chóng hơn.

Chẩn đoán

Để chẩn đoán chính xác cho việc làm bệnh án loét dạ dày, bác sĩ sẽ chỉ định làm các xét nghiệm nếu cần. Một số cách giúp xác định được bệnh như: Khám tại chỗ, nội soi tiêu hóa, chụp X-quang, xét nghiệm máu,…

Mọi quá trình thực hiện các chỉ định của bác sĩ đều phải do bộ phận chuyên môn tiến hành. Không đánh giá tình hình bệnh nhân dựa trên phán đoán chủ quan vì mỗi người sẽ có những yếu tố bệnh lý khác nhau.

Sau khi dựa vào những kết quả xét nghiệm đã được thực hiện, bác sĩ sẽ chẩn đoán và kết luận bệnh lý rồi ghi rõ trong hồ sơ để đưa ra phác đồ điều trị.

Pháp đồ điều trị cho bệnh án loét dạ dày tá tràng

Sau khi tiếp nhận mọi kết quả của quá trình thăm khám và chẩn đoán được bệnh. Bác sĩ sẽ đưa ra một phác đồ điều trị và lập vào hồ sơ bệnh án viêm loét dạ dày.

Trong quá trình kê đơn thuốc hay có phương pháp điều trị như thực hiện các thủ thuật mổ nội khoa cần có sự hỗ trợ của dược sĩ lâm sàng. Việc này giúp xác định được các tác dụng dược lý, hạn chế độc tính trong quá trình chữa bệnh.

Lưu trữ hồ sơ bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng trong bao lâu?

Hồ sơ bệnh án viêm dạ dày cấp, mãn tính sẽ được lưu trữ trong kho hồ sơ của bệnh viện hay cơ sở y tế. Hồ sơ này có thể bị truy hồi bất kỳ lúc nào nên không được phép hủy hay vứt bỏ khi chưa hết thời gian quy định.

Bệnh viện hoặc cơ sở khám chữa cho bệnh nhân có trách nhiệm bảo mật toàn bộ thông tin liên quan. Thời gian lưu trữ thông thường là tối thiểu trong 10 năm, và tối thiểu 20 năm đối với bệnh lý nguy hiểm.

Để đảm bảo quá trình khám chữa bệnh nhanh chóng và hồ sơ vẫn lưu lại thì người mắc viêm loét dạ dày nên đi kiểm tra ngay khi thấy các dấu hiệu bất thường.

Tổng hợp lưu ý khi lập hồ sơ bệnh án đau dạ dày

Hồ sơ bệnh án viêm dạ dày ruột cấp hay mãn tính đều liên quan đến hiệu quả của quá trình chữa trị. Ngoài ra, nó còn liên quan đến cả tính pháp lý trong việc tạo lập hồ sơ. Chính bởi vậy, nhân viên y tế khi lập hồ sơ bệnh cần đặc biệt lưu ý một vài điểm sau:

• Để quá trình làm việc chuyên nghiệp và thuận lợi, nhân viên y tế tiến hành tạo hồ sơ theo mẫu quy định chung.
• Tuyệt đối không được bỏ qua những thông tin có tính quan trọng. Quá trình khai thác thông tin cần nhẹ nhàng, hướng dẫn chu đáo và có thái độ kiên định, không dài dòng.
• Mỗi người chịu trách nhiệm tổng hợp thông tin cho một hồ sơ bệnh án chứ không để nhiều người cùng ghi chép sẽ giảm tính trách nhiệm. Khi có thay đổi về bác sĩ chữa trị cần có sự xác nhận của người đó.
• Mọi thông tin về dược cần được ghi rõ ràng, chi tiết: tên thuốc, hàm lượng, chỉ định liều lượng.
• Các tên hội chẩn của bệnh sẽ được ghi theo quy ước chung. Không sử dụng tiếng địa phương, thiếu sự đồng nhất.
• Đảm bảo việc lưu trữ hồ sơ bệnh án viêm dạ dày phù hợp với quy định chung của bệnh viện, cơ sở y tế.

Bệnh án viêm dạ dày là hồ sơ đóng vai trò quan trọng trong việc khám chữa bệnh tại cơ sở y tế, bệnh viện. Với những thông tin trên, hy vọng bạn sẽ nắm được quy trình làm hồ sơ, thông tin cần thiết và việc lưu trữ, tạo lập bệnh án như thế nào.

Liên hệ Phòng khám Nhất Nam Y Viện :

• Địa chỉ: Biệt thự 16, Ngõ 168 Nguyễn Khánh Toàn, Cầu Giấy, Hà Nội
• Hotline: (024) 8585 1102 – 0928 42 1102
• Website: nhatnamyvien.com 
• Thời gian khám bệnh: Các ngày trong tuần